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Centre Médical de Radiologie et d’Echographie
IMAGERIE REPUBLIQUE
Merci de bien vouloir confirmer votre RDV au plus tard 48h avant
- par téléphone : 01 48 87 39 35 ou 01 55 78 96 45
- par fax : 01 48 87 13 85 ou 01 55 78 96 43
- par mail : Republique.Imagerie@wanadoo.fr
Le jour de l'examen vous devez apporter :
□ Votre attestation papier de sécurité sociale + Carte Vitale (sous peine de régler le forfait technique de 230.20 €)
□ votre ordonnance,
□ tous vos examens antérieurs (Radiographie, TDM, IRM, biologie) concernant la région examinée.
□ Pour le règlement des honoraires : 130 € (60 € + 70€ de dépassement) les moyens de paiement acceptés sont CB, chèque ou espèces.
□ Patients en AT : aucune prise en charge n’est effectuée, règlement du tarif sécurité sociale : 69 €
SE PRÉSENTER 15 MINUTES AVANT L’HEURE DU RDV à (selon l’adresse que le secrétariat vous aura donnée) :
IMPORTANT : Madame, Monsieur, Mademoiselle, vous allez passer un examen IRM.
Veuillez imprimer et remplir ce questionnaire
et nous le remettre au moment de passer votre examen.
NOM :………………………………….
PRENOM :……………………………. POIDS ………..kg
Avez-vous de l’asthme ou de l’eczéma ? oui non
Êtes-vous enceinte ? oui non
Allaitez-vous ? oui non
Avez-vous une insuffisance rénale sévère oui non
Etes vous diabétique oui non
CONTRE INDICATIONS ABSOLUES ET RELATIVES
PACEMAKER (pile cardiaque) oui non
CORPS METALLIQUE INTRA OCULAIRE (œil) oui non
IMPLANT COCHLEAIRE (prothèse interne de l’oreille) oui non
PROTHESE MAMMAIRE TYPE EXPANDER (provisoire) oui non
VALVE DE DERIVATION INTRA CRANIENNE (holtertype) oui non
Etes-vous claustrophobe ? oui non
- si oui, avez-vous reçu une prémédication oui non
Avez-vous du métal dans le corps ? oui non
Clips chirurgicaux – stent oui non
Valves cardiaques oui non
Eclats métalliques (obus, plomb de chasse) oui non
Corps étranger dans l’œil oui non
Sutures avec fils métalliques ou agrafes oui non
Matériel d’orthodontie (hors couronne et plombage) oui non
Prothèses articulaires oui non
Prothèses auditives oui non
Prothèses dentaires amovibles (dentier) oui non
Prothèses mammaires (silicone ou autre) oui non
Endoprothèse (os ou articulation de substitution) oui non
Patch oui non
Système électrique de régulation de pompe oui non
Neurostimulateur oui non
Si la réponse est « oui », le matériel de moins de 10 ans ne présente pas de problème. En ce qui concerne certain matériel le radiologue donnera son accord après une vérification plus approfondie.
Je soussigné(e)Monsieur, Madame, certifie avoir pris connaissance des contres indications en vue d’un examen par résonance magnétique.
Paris, le …/ …/ 20…
Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :
GIE IRM PARIS EST
L'HOPITAL DES DIACONNESSES
18 rue du Sergent Bauchat
75012 PARIS
METRO : NATION, (LIGNES 1, 2, 6, 9, C) sortie 6 rue Dorian ou Métro : MONTGALLET (LIGNE 8)
L'HOPITAL SAINT JOSEPH
185 RUE RAYMOND LOSSERAND
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METRO : PLAISANCE (LIGNE 13)
Parking payant dans l'hôpital