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Centre Médical de Radiologie et d’Echographie

IMAGERIE REPUBLIQUE

IMAGERIE REPUBLIQUE - Centre Médical de Radiologie et d’Echographie, IRM - 11 Place de la République, 75003, Tel : 01.48.87.39.35

Merci de bien vouloir confirmer votre RDV au plus tard 48h avant

- par téléphone : 01 48 87 39 35  ou 01 55 78 96 45

- par fax : 01 48 87 13 85 ou 01 55 78 96 43

- par mail : Republique.Imagerie@wanadoo.fr

 

Le jour de l'examen vous devez apporter :

□        Votre attestation papier de sécurité sociale + Carte Vitale (sous peine de régler le forfait technique de 230.20 €)

□        votre ordonnance,

□        tous vos examens antérieurs (Radiographie, TDM, IRM, biologie) concernant la région examinée.

□        Pour le règlement des honoraires : 130 € (60 € + 70€ de dépassement) les moyens de paiement acceptés sont CB, chèque ou espèces.

                □        Patients en AT : aucune prise en charge n’est effectuée, règlement du tarif sécurité sociale : 69 €

 

SE PRÉSENTER 15 MINUTES AVANT L’HEURE DU RDV  à  (selon l’adresse que le secrétariat vous aura donnée) :



 






IMPORTANT : Madame, Monsieur, Mademoiselle, vous allez passer un examen IRM.


Veuillez imprimer et remplir ce questionnaire

et nous le remettre au moment de passer votre examen.

 

NOM :………………………………….

PRENOM :…………………………….              POIDS ………..kg

 

Avez-vous de l’asthme ou de l’eczéma ?           oui    non 

Êtes-vous enceinte ?                                         oui    non 

Allaitez-vous ?                                                  oui    non 

Avez-vous une insuffisance rénale sévère           oui    non 

Etes vous diabétique                                         oui    non 

 

CONTRE INDICATIONS ABSOLUES ET RELATIVES

 

 PACEMAKER (pile cardiaque)                                                                           oui   non 

 CORPS METALLIQUE INTRA OCULAIRE    (œil)                                          oui   non 

 IMPLANT COCHLEAIRE (prothèse interne de l’oreille)                               oui   non 

 PROTHESE MAMMAIRE  TYPE EXPANDER (provisoire)                           oui   non 

 VALVE DE DERIVATION INTRA CRANIENNE (holtertype)                        oui   non 

 

 

Etes-vous claustrophobe ?                                                        oui    non 

si oui, avez-vous reçu une prémédication                            oui    non  

 

Avez-vous du métal dans le corps ?                                          oui    non 

Clips chirurgicaux – stent                                                         oui    non 

Valves cardiaques                                                                    oui    non 

Eclats métalliques (obus, plomb de chasse)                               oui    non 

Corps étranger dans l’œil                                                         oui    non 

Sutures avec fils métalliques ou agrafes                                     oui    non 

Matériel d’orthodontie (hors couronne et plombage)             oui    non 

Prothèses articulaires                                                               oui    non 

Prothèses auditives                                                                  oui    non 

Prothèses dentaires amovibles (dentier)                                    oui    non 

Prothèses mammaires (silicone ou autre)                                  oui    non 

Endoprothèse (os ou articulation de substitution)              oui     non 

Patch                                                                                      oui    non 

Système électrique de régulation de pompe                              oui    non 

Neurostimulateur                                                                     oui    non 

 

Si la réponse est « oui », le matériel de moins de 10 ans ne présente pas de problème. En ce qui concerne certain matériel le radiologue donnera son accord après une vérification plus approfondie.

 

Je soussigné(e)Monsieur, Madame, certifie avoir pris connaissance des contres indications en vue d’un examen par résonance magnétique.


        Paris, le …/ …/ 20…

 Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

 

GIE IRM PARIS EST

 L'HOPITAL DES DIACONNESSES 

18 rue du Sergent Bauchat

75012 PARIS


METRO : NATION, (LIGNES 1, 2, 6, 9, C) sortie 6 rue Dorian ou Métro : MONTGALLET (LIGNE 8)


L'HOPITAL SAINT JOSEPH

185 RUE RAYMOND LOSSERAND

75014 PARIS

 


METRO : PLAISANCE (LIGNE 13)

 Parking payant dans l'hôpital